DEVIS ASSURANCE AUTO
Pour mieux vous connaître:
Merci de remplir avec soin tous les champs du formulaire afin que nous puission vous établir un Devis Gratuit Personnalisé !
1 - Vos coordonnées
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
email :
Profession :
2 - Carte d'identité de votre voiture
Marque :
Modèle :
Version :
Puissance fiscale : CV
Date de mise en circulation :
Garage : Oui Non
Kilométrage annuel avec ce véhicule :
- 8000 km entre 8000 et 20000 km + 20000km
 
3 - Carte d'identité de votre voiture
• Date de votre permis :
• Votre date de naissance :
• Qui conduit ce véhicule ?
Uniquement vous et votre conjoint
Vous et plusieurs membres de votre foyer
• Tous les conducteurs ont-ils leur permis depuis plus de 2 ans ?
Oui Non
Sinon, date du permis le plus récent :
Depuis combien d’années êtes-vous assuré personnellement de façon continue ? ans
Votre coefficient de réduction actuel (bonus) :
(si votre bonus est de 40%, votre coefficient de réduction est de 0.60)
Société d'assurance actuelle :
Mois d'échéance de votre contrat :
Nombre de sinistres dont votre voiture a fait l’objet dans les 3 dernières années :
• Nombre de vols
• Accidents avec un tier non-identifié (ex : parking)
Nombre de sinistres de tous les conducteurs de votre véhicule dans les 3 dernières années :
• Accident non responsable (hors bris de glace)
• Accidents responsable
4 - Assurance auto choisie :
n°1 n°2 n°3 n°4 n°5
Assurance conducteur : Oui Non
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